カンタス航空A380エンジン爆発事故：2010年の衝撃と教訓を振り返る

2010年に発生したカンタス航空32便のエンジン破裂事故。最新鋭機エアバスA380を襲った未曾有のトラブルは、航空業界に衝撃を与えました。この事故の技術的な詳細と、そこから得られた教訓について解説します。

Aviation Heraldによる今回のインシデントに関するカバー範囲は信じられないほど包括的だよ。ちなみにここの運営者は以前、あるレポートが原因で訴訟を起こされて、悲しいことに40年以上住んだ自宅を失う羽目になったんだ：https://avherald.com/h?article=43309c6d&opt=0

タービンディスクの破壊は飛行機を墜落させうる要因の一つで、発生確率を下げるには限界があるんだよね。

ファンブレードやタービンブレードなら、万が一折れてもコンテインメントケースで封じ込めることができるけど、タービンディスクはそうはいかない。ディスクが壊れると「非封じ込めエンジン故障（uncontained engine failure）」になる。マッハ1で飛ぶ20kgのディスクの破片は、あらゆるものを貫通してしまうんだ。

機体は各ディスクステージの周囲に30度の範囲で破片が飛散するゾーンを設定していて、設計段階でそのゾーン内の重要システム（飛行制御、燃料ライン、油圧システム）が一気に破壊されないよう工夫されている。だから、このゾーンの翼内にはジェット燃料を貯蔵できないようになっているんだ。

若い頃にカンタス航空を利用した時の機内エンターテインメントは、今でも良い思い出だよ。

確か「死亡事故ゼロ60年」といった何らかの節目を祝っていた時期だったと思う。かなりすごい記録だよね！

直接関係があるのかは不明だけど、シドニーからロサンゼルスへのフライト中、機内エンタメシステムにはナショナルジオグラフィックの「メーデー!:航空機事故の真実と真相（アメリカではAir Crash Investigation）」が12シーズン分くらい入っていたんだ。

認めざるを得ないけど、あの番組のおかげで18時間の苦痛なフライトがかなり楽しくなったよ。

こちらのドキュメンタリーもかなり出来がいいよ：https://m.youtube.com/watch?v=nZS-mkygGWI

壊滅的な故障？発生したな。
犠牲者なしで着陸？できたな。
犠牲者回避に貢献するほど優秀な機体設計？確かに。

ん？あー！アメリカのボーイングじゃなくてフランスのエアバスか。なるほどね。

記事では、この話で飛行機に対する恐怖心が少しは和らぐはずだと言ってる。

まあ、ボーイング機じゃないならね。

この注目すべき出来事は、精密製造技術の進化の歴史を分かりやすく解説したサイモン・ウィンチェスターの素晴らしい著書『The Perfectionists』[0]でも触れられているよ。オーディオブック版は著者本人が朗読していて、これもかなり楽しめる。

[0]https://www.harpercollins.com/products/the-perfectionists-simon-winchester

誰かがAdmiral Cloudbergの航空事故調査ブログを「インターネットで最高のもの」と評しているのを聞いたことがあるけど、今でもそれは真実だと思う。彼女は素晴らしいリサーチャーであり、最高の書き手だ。AIが生成した中身のないテキストが溢れる今の時代にあって、その存在感は際立っているよ。彼女のブログは航空ファンだけでなく、当然の理由からSRE（や他のエンジニア）にも愛読されているんだ。

最近、彼女がポトマック川の空中衝突事故について、まさに集大成といえる記事[0]を公開したよ。短い本一冊分くらいの長さがある。今読み進めているところだけど、今日飛行機に乗るので、夜の機内で読むつもり。

469人を乗せたA380が墜落の危機を脱した今回の件に関する記事は、彼女の作品の中でも特に素晴らしいものの一つだね。なぜなら、ハッピーエンドだからさ。優れたエンジニアリング（A380に組み込まれた驚異的な冗長性が、悲劇を防ぐのに「ちょうど」十分だったことが証明された）と、極限状態で冷静さを失わず、高度な経験と知識でトラブルシューティングを行ったパイロットたちの尽力が噛み合った物語なんだ。（彼女の別のお気に入り記事であるエールフランス447便墜落事故については、その全く逆のことが語られている。お粗末なシステム設計と、混乱の中で基本的な操縦能力を失ったパイロットという、ずっと後味の悪い話だね[1]。）

[0] https://admiralcloudberg.medium.com/reaping-the-whirlwind-inside-the-potomac-river-midair-collision-0475416f2b0f
[1] https://admiralcloudberg.medium.com/the-long-way-down-the-crash-of-air-france-flight-447-8a7678c37982

なぜエンジニアはオイルスタブパイプの厚さに対する許容誤差を規定しなかったんだろうね？

 > 詳細なソフトウェアのおかげで、天候、滑走路状況、システムの故障といった様々なパラメータを入力して着陸可能かどうかを計算できた。しかし、すべてを入力し終えると、プログラムは「結果なし」という役立たずな回答を返してきた。

 > 着陸距離を計算する際、ソフトはパイロットの技術差による減速効率の低下を考慮し、保守的な「運用係数」を適用する仕様になっていた。後から判明した問題は、システム故障を追加するたびに、この係数が繰り返し適用されていたことだ。機体の故障箇所が多すぎて、係数が合計9回も適用された結果、算出された着陸距離が滑走路の長さを大幅に超えてしまった。しかし、チェックキャプテンのEvansは、実際の着陸重量をプログラムに手入力し、システムが想定する最大着陸重量を上書きすることでこの問題を解決した。あえて最大重量超えの数値を入力することで、システム論理が変わり、運用係数が（理由は不明瞭だが）1回だけ適用されるようになった。その結果、シンガポール・チャンギ空港のどの4,000メートル滑走路でも、100メートルの余裕を持ってギリギリ着陸可能だという計算結果が導き出されたんだ。

これは、適切に型付けされた概念モデルを計算可能にするのではなく、if-then-elseで適当にプログラムしたかのような酷い実装だね。

後付けの意見だけど、着陸時に重量超過していて燃料投棄システムが故障していたなら、いっそのことレベリングポンプをオンにして、左タンクの穴から燃料を出し続けたら良かったんじゃないか？重量も減るし、バランスも改善したはずだよ。